Richiesta Autorizzazione Gara

Modulo On-Line, per la richiesta dell’autorizzazione allo svolgimento delle gare, NBHA – ACSI

Nome *

Nome

Cognome

Compilare con i dati del Responsabile del Comitato Organizzatore

Email *

Numero di Telefono *

Distretto Regionale *

Specificare in quale distretto si svolge la gara.

Nome Evento *

Ess. Tappa regionale Numero 1, oppure Special Event NOME

Giorno / Mese / Anno *

Inserire la data o le date, dove si svolge l'evento.

Centro Ippico *

Specificare ASD, dove si svolge l'evento.

Via & Numero Civico *

Via e Numero Civico dove si svolge l'evento.

Città *

Città dove si svolge l'evento.

Provincia *

Provincia dove si svolge l'evento.

Orario *

Specificare orario di svolgimento delle gare

Ambulanza *

Specificare nominativo ambulanza presente durante l'evento.

Medico di Servizio

Nome

Cognome

Maniscalco Di Servizio *

Nome

Cognome

Medico Veterinario *

Nome

Cognome

Confermi di Voler inviare la Richiesta? *

SI
NO

Con la seguente si accetta l'invio dei dati inseriti, per procedere con la richieste dell'autorizzazione della manifestazione.

Email

inviare alla segreteria nazionale, anche copia della certificazione, di un Tecnico almeno di 1° Livello, per l’idoneità del campo gara, per la manifestazione,